SulAmérica预计到 2025 年将贡献Rede D'Or近 60% 的收入，并已制定增长路径，目标是到 2026 年实现 350 亿雷亚尔的收入。该路径包括制定区域性计划，在圣保罗和里约热内卢等传统中心城市之外，降低成本，但同时也缩小咨询和检查的报销利润。

该模式旨在保障民众获得区域医疗保健网络的服务——紧急情况除外，此时由全国医疗机构提供医疗服务。例如，择期手术只能在计划覆盖的当地医疗机构进行。

“除了显而易见的地区，我们还在关注其他地区，例如帕拉州的帕拉瓦佩瓦斯和巴伊亚州的费拉德桑塔纳，这些地区都不在我们的地图上，”SulAmérica 首席执行官 Raquel Reis 在接受NeoFeed采访时表示。

“这既能确保许多人获得医疗服务，也能帮助我们减少报销，因为患者将获得医疗保障，几乎不需要在我们网络之外寻求医生，”他补充道。

去年，这家保险和健康计划运营商实现了332亿雷亚尔的净收入，比2024年的数据增长了10.5%。息税折旧摊销前利润（EBITDA）为23亿雷亚尔，增长了75.7%。营业利润达到21.4亿雷亚尔，比上一年增长了85.6%。

目前，SulAmérica在巴西拥有590万受益人，其中320万人享有医疗保险，270万人享有牙科保险。在医疗保险参保人数中，200万人隶属于大型注册企业，120万人为中小企业客户。

为了突破600万客户大关，公司目前的重点是小型企业，尤其是区域化模式的企业。过去两年，中小企业市场实现了两位数的增长。

“该业务板块非常稳固且定义明确。而增长的驱动力正是那些选择价格更低廉的套餐的中小型企业用户，”这位高管表示。

为此，该公司还希望增加参与共同支付计划的受益人数。该计划的月费降低20%，患者只需支付部分咨询和检查费用。在企业客户群体中，已有超过200人选择此模式，覆盖率已达80%。而在中小企业中，这一比例仍为40%。

“这并非意在限制其使用。恰恰相反，我们希望医疗保险计划能够被正确、有意识地使用，”他说道。

据雷斯称，SulAmérica公司约4000名员工以及Rede D'Or集团超过8万名员工及其家属均参与了共同出资计划。“所有层级的员工都参与了该计划，从呼叫中心分析师到董事会主席，”他保证道。

这最终会改变患者的行为，并消除另一个问题，即检测申请的浪费。据估计，有20%到25%的检测结果从未被患者从实验室领取。当患者支付一部分费用时，他们“忘记”领取检测结果的可能性就会降低。

除了这种更加个性化的健康保险模式外，2022 年被 Rede D'Or 收购的 SulAmérica 还通过Atlântica D'Or 直接认证医院来促进增长。Atlântica D'Or是由 Jorge Moll 创立的公司和 Bradesco 成立的合资企业。

目前，该新网络拥有六家医院（三家已投入运营，并已并入其他机构；三家正在建设中）。预计今年将在圣保罗州的里贝朗普雷图和陶巴特开设新的医院。仅Rede D'Or一家就已在13个州拥有79家医院。

“我们正逐渐摆脱保险公司的身份，转而将自己定位为医疗保健公司。而Rede D'Or网络中的这些医院是我们扩张的基地，这有助于我们拥有更大的谈判筹码，”SulAmérica的首席执行官表示。

巴西国家补充健康署（ANS）的数据显示，目前巴西有5300万人参加了某种类型的私人医疗保险计划。如果将牙科保险也计算在内，这一数字将增加到3500万。

尽管人口数量庞大，例如超过西班牙的人口总数，但其医疗保险覆盖率仅为25%，而巴西城市居民总数高达2.31亿。这表明SulAmérica计划采取的增长路径规模巨大。

打击欺诈的讨伐

尽管计划中的增长战略包括减少报销额和促进更自觉地使用健康计划，但 SulAmérica 仍在投入大量精力来解决欺诈问题。

为此，该公司制定了一项打击违规行为的计划，其中包括增加人工智能 (AI) 工具的使用、改进审计以及实施反欺诈治理。

三年内，该公司成功阻止了4.5亿雷亚尔被用于不当支付。由于这些举措，2023年至2025年间，约有6000名受益人被取消了SulAmérica的资格。

打击非法医疗报销索赔的举措显著降低了医疗和牙科手术的索赔数量。去年，该指标达到79.5%，比2024年增长3.2个百分点，比2023年下降7.8个百分点。

雷斯说：“我们对医疗报销和申请中的违法行为进行了彻底的调查，从 2023 年至今，我们对受益人和服务提供商提起了 800 起刑事诉讼。”

然而，打击报销申请中的非法行为并非SulAmérica独有的问题。目前拥有670家运营商和受益人的私营医疗保健行业正面临着同样的危机。

巴西健康计划协会 (Abramge) 的估计显示，在 2019 年至 2025 年期间，仅与报销相关的欺诈行为就给公司造成了超过 129 亿雷亚尔的损失。

“Abramge 对补充医疗系统报销欺诈的影响表示担忧，这些欺诈行为会造成重大损失，并损害该行业的经济和金融平衡，”该组织在给NeoFeed的一份声明中表示。

除了欺诈案件外，SulAmérica 还抗议药品价格过高以及法院判决要求健康保险公司全额承担受益人的购买费用。

这位高管表示，例如，一家制药公司将一种药物定价为 800 万雷亚尔，却不与实验室分担任何风险，这是不合理的。

“这些价格是如何确定的，实在令人费解。在其他国家，必须满足严格的标准才能使用这些价格。治疗的第一年，医疗行业可以获得20%的费用。如果第二年治疗进展顺利，他们还能再获得20%。如果病人去世，他们就什么也拿不到了。”这家医疗保险运营商的首席执行官说道。

从这个意义上讲，她认为巴西的健康保险公司、制药行业和公共部门必须有效合作，以避免这种关系出现失衡。目前，最大的负担完全落在健康保险公司身上。

“有一部分人（健康保险公司）面临风险，而另一部分人（制药公司）则没有。许多健康保险公司都是上市公司，它们也必须维持自身的运营。这并非犯罪。我们应该停止将这个行业描绘成故事中的反派，”SulAmérica的一位高管说道。