SulAmérica, responsable de casi el 60% de los ingresos de Rede D'Or en 2025, ha definido su trayectoria de crecimiento para alcanzar los R$ 35 mil millones en ingresos para 2026. Esta trayectoria contempla planes regionalizados, fuera del eje tradicional, como São Paulo y Río de Janeiro, con menores costos, pero también con un margen menor para los reembolsos por consultas y exámenes.

El modelo consiste en garantizar el acceso a las redes regionales de atención médica, salvo en situaciones de urgencia y emergencia, en cuyo caso se ofrece cobertura nacional. Por ejemplo, una cirugía programada solo puede realizarse entre los proveedores locales del plan.

“Estamos explorando otras regiones, además de las obvias, como Parauapebas [en Pará] y Feira de Santana [Bahía], que no estaban en nuestro mapa”, afirma Raquel Reis, CEO de SulAmérica, en una entrevista con NeoFeed .

"Esto garantiza la atención médica para muchas personas y también nos ayuda a reducir los reembolsos, ya que la persona estará cubierta y difícilmente necesitará buscar un médico fuera de nuestra red", añade.

El año pasado, la operadora de seguros y planes de salud obtuvo ingresos netos de R$ 33.200 millones, un 10,5% más que en 2024. El EBITDA, de R$ 2.300 millones, creció un 75,7%. El beneficio operativo alcanzó los R$ 2.140 millones, un 85,6% superior al del año anterior.

Actualmente, SulAmérica cuenta con 5,9 millones de beneficiarios en Brasil, de los cuales 3,2 millones pertenecen al área de salud y 2,7 millones al plan dental. Del total de beneficiarios del plan de salud, dos millones están vinculados a grandes empresas registradas y 1,2 millones son clientes de pequeñas y medianas empresas (pymes).

Y precisamente para superar la marca de los 6 millones de clientes, la atención se centra ahora en las pequeñas empresas, especialmente en el modelo regionalizado. En los últimos dos años, el segmento de las pymes ha registrado un crecimiento de dos dígitos.

“El segmento de negocio es muy sólido y está bien definido. Y el motor de crecimiento son precisamente los beneficiarios que provienen de pequeñas y medianas empresas, con planes que ofrecen precios más bajos, ajustados regionalmente”, afirma el ejecutivo.

Con esto, la compañía también busca incrementar el número de beneficiarios inscritos en el plan de copago, en el que la cuota mensual es un 20% menor y el paciente abona una parte del coste de las consultas y exámenes. En el segmento corporativo, con más de 200 asegurados, esta modalidad ya representa el 80%. En las pymes, aún se sitúa en el 40%.

"Esto no pretende inhibir su uso. Al contrario. Lo que queremos es que el seguro médico se utilice correctamente, de forma consciente", afirma.

Según Reis, los empleados de SulAmérica —unos 4.000— y los más de 80.000 de Rede D'Or, además de sus dependientes, están incluidos en el plan de coparticipación. «Todos lo tienen, en todos los niveles. Desde el analista del centro de llamadas hasta el presidente del consejo», asegura.

Esto, en última instancia, conlleva un cambio en el comportamiento del paciente y elimina otro problema: el desperdicio en las solicitudes de pruebas. Se estima que entre el 20 % y el 25 % de las pruebas nunca se recogen en los laboratorios. Cuando el paciente paga una parte, la probabilidad de que olvide recogerlas disminuye.

Junto con este modelo de seguro médico más personalizado, SulAmérica, adquirida en 2022 por Rede D'Or, también impulsa el crecimiento mediante la acreditación directa de hospitales de Atlântica D'Or , una empresa conjunta formada por la compañía fundada por Jorge Moll y Bradesco.

Actualmente, la nueva red cuenta con seis hospitales (tres en funcionamiento, que fueron incorporados, y tres en construcción). Este año se prevé la apertura de unidades en Ribeirão Preto y Taubaté, en São Paulo. Solo Rede D'Or cuenta ahora con 79 hospitales en 13 estados.

“Cada vez más, dejamos de identificarnos como una compañía de seguros para centrarnos en identificarnos como una compañía de atención médica. Y estos hospitales de la red Rede D'Or son una base para la expansión, lo que nos ayuda a tener mayor poder de negociación”, afirma el director ejecutivo de SulAmérica.

Según datos de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS), actualmente 53 millones de personas en Brasil cuentan con algún tipo de seguro médico privado. Si se incluye el seguro dental, esta cifra asciende a otros 35 millones.

Si bien se trata de una cifra significativa, superior a la población de España, por ejemplo, la tasa de cobertura de seguro médico es del 25%, en comparación con los 231 millones de habitantes de las ciudades brasileñas. Esto demuestra la magnitud del potencial de crecimiento que SulAmérica pretende alcanzar.

Cruzada contra el fraude

Si bien la estrategia de crecimiento prevista implica reducir el volumen de reembolsos y promover un uso más consciente del plan de salud, SulAmérica sigue dedicando una considerable cantidad de energía a abordar el problema del fraude.

Con ese fin, la empresa elaboró un plan para combatir las irregularidades, que incluye aumentar el uso de herramientas de inteligencia artificial (IA), mejorar las auditorías e implementar una gobernanza antifraude.

En tres años, la empresa logró evitar que se gastaran R$ 450 millones en pagos indebidos. Como resultado de estas acciones, aproximadamente seis mil beneficiarios fueron excluidos de la red de SulAmérica entre 2023 y 2025.

Los resultados de las iniciativas contra las reclamaciones de reembolso médico ilegales contribuyeron a reducir drásticamente el volumen de reclamaciones en operaciones de salud y odontológicas. El año pasado, el indicador alcanzó el 79,5%, un aumento de 3,2 puntos porcentuales con respecto a 2024 y 7,8 puntos menos que en 2023.

“Llevamos a cabo una cacería de brujas contra las ilegalidades en los reembolsos y las solicitudes de procedimientos médicos, y presentamos 800 denuncias penales contra beneficiarios y proveedores de servicios desde 2023 hasta la fecha”, afirma Reis.

Sin embargo, la lucha contra las prácticas ilegales en las solicitudes de reembolso no es un problema exclusivo de SulAmérica. El sector privado de la salud, que actualmente cuenta con 670 operadores con beneficiarios, se enfrenta a esta crisis.

Según estimaciones de la Asociación Brasileña de Planes de Salud (Abramge), entre 2019 y 2025, el fraude relacionado únicamente con los reembolsos causó pérdidas superiores a los 12.900 millones de reales a las empresas.

"Abramge expresa su preocupación por las repercusiones del fraude en los reembolsos dentro del sistema de salud complementario, que generan pérdidas significativas y comprometen el equilibrio económico y financiero del sector", declaró la organización en un comunicado a NeoFeed .

Además de los casos de fraude, SulAmérica también ha protestado por el alto costo de los medicamentos y las decisiones judiciales que obligan a las compañías de seguros de salud a cubrir completamente los costos de compra para los beneficiarios.

Según el ejecutivo, no es razonable que una empresa farmacéutica fije el precio de un medicamento en 8 millones de reales, por ejemplo, sin compartir ningún riesgo con el laboratorio.

“Es imposible comprender cómo se determinan estos precios. En otros países, se debe cumplir con un criterio estricto para su aplicación. Durante el primer año de tratamiento, la industria recibe el 20% del valor. Si el tratamiento progresa favorablemente en el segundo año, recibe otro 20%. Y si el paciente fallece, no recibe nada más”, afirma el director ejecutivo de la operadora del plan de salud.

En este sentido, a su juicio, es necesario que las aseguradoras de salud, la industria farmacéutica y el sector público en Brasil colaboren eficazmente para evitar desequilibrios en esta relación. Actualmente, la mayor parte de la carga recae enteramente sobre las aseguradoras de salud.

“Un grupo [las aseguradoras de salud] está en riesgo, y el otro [las farmacéuticas] no. Muchas aseguradoras de salud son empresas que cotizan en bolsa y que también tienen que mantener sus propias operaciones. Eso no es un delito. Debemos dejar de presentar al sector como el villano de esta historia”, afirma el ejecutivo de SulAmérica.